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Below is a list of commonly used forms. Please complete before your appointment electronically by computer or cell phone (works best in horizontal mode). You may also print out and complete the appropriate paperwork below under “Paper Forms” before your appointment.
Electronic Forms (English):
Electronically fillable via DropboxSign
In-Office Visits
- New Patient Paperwork
- Established Patient Paperwork – Established Patient Paperwork – (if seen less then two years ago)
Telemedicine
- New Patient Paperwork
- Established Patient Paperwork – Established Patient Paperwork – (if seen more than 12 months ago)
Medical Records
Paper Forms (English):
In-Office Visits
- New Patient Paperwork (Printable)
- Established Patient Paperwork (Printable) – (if seen more than 12 months ago)
Telemedicine
- New Patient Paperwork (Printable)
- Established Patient Paperwork (Printable) – (if seen more than 12 months ago)
Other Forms (Printable)
- Consent to Treat (Required at Check-In)
- Patient Information/Demographics Form (Required at Check-In)
- Past Medical History (Required at Check-In)
- Review of Symptoms (ROS) (Must be completed at the time of visit)
- HIPAA Notice of Privacy Practices (Required at Check-In)
- Patient Financial Responsibility Form & Policy for Divorced or Separated Parents (Required at Check-In)
- Newborn Circumcision Disclosures and Consent Form
- Voiding Diary
- Stool Diary
- Referral Form
- Medical Records Release Form
Post-Operative Care:
Below is a list of Post-Operative Instructions recommended by Children’s Urology. Please refer to the appropriate procedure/surgery for your child. Call us at 512-472-6134 if you have any post-operative questions or concerns.
- Chordee Repair
- Circumcision
- Cystoscopy +/- Deflux
- Hydrocele Repair
- Hypospadias
- Inguinal Hernia Repair
- Lysis of Labial Adhesions
- Lysis of Penile Adhesions or Skin Bridge
- Meatoplasty
- Open Pyeloplasty
- Orchiopexy (for undescended testicle)
- Robotic or Laparoscopic
- Robotic Pyeloplasty
- Kidney Stone Surgery
- Testicular Torsion
- Ureteral Reimplant
- Varicocele Repair
Safe use of Prescription Medications:
From the National Association of Boards of Pharmacy (NABP)
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A continuación se muestra una lista de formularios de uso común. Por favor, complete antes de su cita electrónicamente por computadora o teléfono celular (funciona mejor en modo horizontal). También puede imprimir y completar la documentación correspondiente en "Formularios en papel" antes de su cita.
Formas Electrónicas (Español):
Documentos Electrónicamente Rellenable a través de DropboxSign
Visitas en el consultorio
- Documentos para pacientes nuevo
- Documentos para paciente establecido – (si fue visto hace Documentos para paciente establecido – (si fue visto hace Documentos para paciente establecido – (si fue visto hace Documentos para paciente establecido – (si fue visto hace más de 12 meses)de 12 meses)de 12 meses)de 12 meses)
Visitas por Telemedicina
- Documentos para pacientes nuevos
- Documentos para paciente establecido – (si fue visto hace Documentos para paciente establecido – (si fue visto hace más de 12 meses)de 12 meses)
Documentos Imprimibles:
Visitas en el consultorio
- Documentos para pacientes nuevos (Imprimible)
- Documentos para paciente establecido (Imprimible) – (si fue visto hace más de 12 meses)
Visitas por Telemedicina
- Documentos para pacientes nuevos (Imprimible)
- Documentos para paciente establecido (Imprimible) – (si fue visto hace más de 12 meses)
- Revisión de los síntomas (Debe completarse el día de su visita de telemedicina)
Otros Documentos (Imprimibles)
Abajo se encuentra una lista de formularios de uso común. Imprima y complete los formularios correspondientes antes de su visita al consultorio.
- Consentimiento para el Tratamiento (Requerido al Registrarse)
- Informacion del Paciente (Requerido al Registrarse)
- Historial Medico (Requerido al Registrarse)
- Revisión de los síntomas (Debe completarse el día de su visita)
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA
- Politica Financiera del Paciente y Politica para papas Divorciados (Requerido al Registrarse)
- Liberación de Historial Médico
- Diario de Vaciamiento
- Diario de Heces
Cuidado Postoperatorio:
Abajo muestra una lista de instrucciones pos-operativas recomendadas por Children’s Urology. Consulte el procedimiento/cirugía apropiado para su hijo(a). Llámenos al 512-472-6134 si tiene alguna pregunta o inquietud pos-operativa.
- Reparación de Curvatura del Pene
- Circuncisión
- Cistoscopia +/- Deflux
- Hidrocele
- Hipospadias
- Hernia Inguinal
- Lisis de Adhesiones Labial
- Lisis de Adhesion del Pene
- Meatoplastia
- Cirugía Abierta Pieloplastia
- Orquiopexia
- Cirugía Robótica o Laparoscópica General
- Cirugía Robótica Pieloplastia
- Cirugía de Cálculos Renales
- Torsión Testicular
- Reimplante de Uretera
- Varicocelectomía
Uso Seguro de Medicamentos Recetados:
Información Sobre la Asociación Nacional de Juntas de Farmacia